Es una de las frases que más escucho en la consulta: «me dijeron que mi próstata es muy grande y que tendría que operarme abierto». Detrás hay una idea que ya quedó atrás en la urología: que el tamaño del adenoma decide cuánto se tiene que cortar al paciente. Con la enucleación láser, el tamaño cambia el tiempo de la cirugía, no el camino por el que se opera.

¿Cuántos gramos es «una próstata muy grande»?

No existe un corte oficial, pero en la práctica uso estos rangos:

• Hasta unos 80 gramos: próstata aumentada de tamaño. Hay varias técnicas válidas.
• Entre 80 y 150 gramos: próstata grande. Aquí la enucleación con láser pasa a ser la técnica de referencia.
• Sobre 150 gramos: próstata muy grande o gigante. Es el terreno donde la RTU deja de ser razonable y donde antes se indicaba cirugía abierta.

Lo importante: los gramos no deciden si hay que operar. Eso lo deciden los síntomas, el residuo de orina, la retención y el daño a la vejiga. El tamaño decide cómo se opera, una vez que la cirugía ya es el camino. Si todavía no sabes si tu caso es quirúrgico, te lo explico en cirugía del adenoma de próstata: cuándo operar.

Por qué la RTU se queda corta y el HoLEP no

La RTU raspa el tejido de adentro hacia afuera, en trozos, con un asa eléctrica. Cuando la próstata es grande, eso significa más tiempo de resección, más sangrado y más probabilidad de dejar tejido que después vuelve a obstruir. Por eso su uso se concentra en próstatas pequeñas a medianas.

El HoLEP funciona al revés: con la fibra láser separo el adenoma completo de su cápsula, como se pela una naranja, lo desplazo hacia la vejiga y ahí lo fragmento y lo retiro con un morcelador. No importa si el adenoma pesa 60 o 250 gramos: la lógica de la operación es la misma. Lo que cambia es el tiempo, porque hay más tejido que separar y más tejido que extraer. Si quieres la comparación completa, está en HoLEP vs RTU: cuál es la mejor cirugía para la próstata.

Qué técnica corresponde según el tamaño

• Próstata pequeña a mediana (hasta unos 80 g): RTU, vaporización láser o HoLEP, según el caso.
• Rezum (vapor de agua): está pensado para volúmenes moderados. No es la herramienta para una próstata grande. Lo comparo en Rezum vs HoLEP.
• Próstata grande o muy grande (sobre 80–100 g): enucleación con láser (HoLEP). Es una de las opciones que contemplan las guías de la Asociación Europea de Urología y de la Asociación Americana de Urología para estos volúmenes, y la técnica que uso.
• Cirugía abierta o robótica (prostatectomía simple): queda reservada a situaciones excepcionales, por ejemplo cuando hay otra patología asociada que obliga a operar por vía abdominal.

La evidencia: HoLEP frente a cirugía abierta en próstatas de más de 100 gramos

El estudio más citado es un ensayo randomizado que comparó HoLEP con la prostatectomía abierta en próstatas de más de 100 gramos, con seguimiento a cinco años. Los resultados funcionales fueron equivalentes entre ambas técnicas, y el HoLEP tuvo menos días de sonda y de hospitalización. Es decir, se obtiene el mismo resultado con una operación sin incisión abdominal y con una recuperación más corta.

Qué estudio te pido antes de operarte

En una próstata grande la evaluación previa pesa más, porque define el plan quirúrgico y descarta otras causas de tus síntomas. Lo habitual es:

• Ecografía prostática con el volumen medido en gramos.
• Antígeno prostático (PSA). Si está elevado, estudio el cáncer antes de decidir la cirugía.
• Flujometría y residuo posmiccional, para saber cuánto está obstruyendo y cuánto está afectando la vejiga.
• Tus medicamentos, en especial anticoagulantes y antiagregantes. El láser sangra poco y en muchos pacientes se puede operar, pero la conducta sobre esos fármacos la defino contigo y con tu médico tratante.

Todo el tejido extraído se envía a anatomía patológica. En aproximadamente 3 de cada 100 pacientes el estudio encuentra un cáncer incidental, y se aborda de forma separada. Si ya tienes una sonda puesta por retención, también se puede operar: lo explico en me pusieron sonda por la próstata, ¿debo operarme?

Cómo es la cirugía y la recuperación

Se hace por la uretra, sin cortes, con anestesia espinal o general. En una próstata muy grande la cirugía dura más que en una mediana, porque hay más tejido que separar y fragmentar. La sonda se retira habitualmente a las 12–24 horas y el alta es al día siguiente. El trabajo de oficina se retoma en pocos días, y los esfuerzos grandes a las tres o cuatro semanas. Un efecto esperable es la eyaculación retrógrada, que no afecta la potencia ni el placer; la explico en eyaculación retrógrada después del HoLEP. Los riesgos y cómo los manejo están en complicaciones del HoLEP.

Mi experiencia con próstatas grandes

He realizado 1.098 cirugías HoLEP y opero próstatas desde 30 g hasta más de 250 g. Soy profesor de HoLEP de Quanta Laser System Italia para Latinoamérica y el Caribe, lo que significa que además de operar enseño la técnica a otros cirujanos. Si quieres saber si eres candidato, empieza por ¿soy candidato a HoLEP?.

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