HoLEP vs cirugía abierta: qué cambia cuando la próstata es muy grande
Las dos cirugías retiran el mismo adenoma y dan el mismo resultado a cinco años. La diferencia está en la incisión, el sangrado, la sonda y los días de hospital.
Resumen rápido
Durante décadas, una próstata de más de 80 a 100 gramos significaba cirugía abierta (adenomectomía). Hoy hay otra opción: la enucleación con láser de holmio (HoLEP), que retira el mismo adenoma por la uretra y sin incisión. Los ensayos que compararon ambas técnicas muestran el mismo resultado al orinar a cinco años. Con HoLEP hay menos sangrado, menos días de sonda y menos días de hospital. Soy el Dr. Eduardo Reyes Sánchez, he realizado más de 1.100 HoLEP y aquí comparo las dos cirugías con los datos de los estudios.
Muchos pacientes llegan a mi consulta con la misma frase: «me dijeron que la próstata es tan grande que hay que operar abierto». Hasta hace unos años era la respuesta correcta. Hoy la comparación entre las dos técnicas se ha estudiado en ensayos randomizados con seguimiento largo, así que se puede elegir con datos.
En este artículo explico qué hace cada cirugía, qué dicen los estudios sobre resultados, recuperación y riesgos, y en qué casos la cirugía abierta sigue siendo la mejor opción. Si lo que te preocupa es si tu próstata es demasiado grande para el láser, eso lo explico en próstata muy grande: por qué el HoLEP no tiene límite de tamaño.
Las dos cirugías hacen lo mismo por dentro
Esto es lo que más sorprende a los pacientes: la adenomectomía abierta y el HoLEP retiran el mismo tejido. En ambas se separa el adenoma (la parte de la próstata que creció y aprieta la uretra) de su cápsula, y se deja la cápsula en su lugar. Las dos son enucleaciones. La diferencia es por dónde se entra.
Cirugía abierta (adenomectomía o prostatectomía simple). Se hace una incisión en la parte baja del abdomen, se abre la vejiga o la cápsula de la próstata y el cirujano despega el adenoma con el dedo. Después se cierra la vejiga y la pared abdominal. El paciente queda con sonda y, por lo general, con un drenaje hasta que la vejiga cicatriza.
HoLEP (enucleación con láser de holmio). Se entra por la uretra con un endoscopio, sin incisión. Con la fibra láser despego el adenoma de la cápsula y voy cerrando los vasos a medida que avanzo, lo empujo a la vejiga y ahí lo fragmento y lo aspiro con un morcelador. En manos entrenadas, la cirugía dura lo mismo que una cirugía abierta. La sonda se retira habitualmente entre las 24 y 36 horas y la hospitalización es de un día. Cómo es la técnica paso a paso está en enucleación prostática láser.
Como las dos cirugías sacan el mismo adenoma, tiene sentido que el resultado al orinar sea parecido. Lo que cambia es todo lo que significa abrir el abdomen y la vejiga: el sangrado, los días de sonda y de hospital, y la recuperación.
Comparación lado a lado
| Aspecto | HoLEP (láser de holmio) | Cirugía abierta (adenomectomía) |
|---|---|---|
| Vía de acceso | Por la uretra, sin incisión | Incisión en el abdomen y apertura de la vejiga |
| Tejido que retira | El adenoma completo | El adenoma completo |
| Resultado al orinar a 5 años | Equivalente (ensayo randomizado) | Equivalente (ensayo randomizado) |
| Duración de la cirugía | Similar | Similar |
| Transfusión de sangre | Rara: 0 de 60 pacientes en el ensayo de Kuntz | 7–14 % según la guía europea |
| Tiempo con sonda | 24–36 horas | 4,1 días en promedio |
| Días de hospital | 1 día | 5,4 días en promedio |
| Cicatriz | Ninguna | Cicatriz abdominal |
| Reoperación a largo plazo | 1–2 % a 10 años | 8,8 % a 8 años (datos nacionales de Austria) |
| Requisito principal | Equipo de láser y un cirujano entrenado en enucleación | Disponible en casi cualquier pabellón |
Sonda y hospitalización: las cifras del HoLEP son las de mi práctica actual; las de la cirugía abierta, del ensayo randomizado de Naspro.
Qué dicen los estudios sobre el resultado
La pregunta de fondo es si el HoLEP rinde lo mismo que la cirugía abierta en próstatas muy grandes. Hay suficiente evidencia para responderla.
El ensayo de Kuntz (Alemania). Randomizó a 120 hombres con próstatas de más de 100 gramos, 60 a HoLEP y 60 a cirugía abierta, y los siguió cinco años. A los cinco años, los dos grupos tenían el mismo puntaje de síntomas (3,0 puntos en promedio) y el mismo flujo urinario (24,4 ml/s). Las reoperaciones fueron 5 % con HoLEP y 6,7 % con cirugía abierta, sin diferencia significativa, y en ambos grupos se debieron a cicatrices, no a que el adenoma volviera a crecer. Ningún paciente de ninguno de los dos grupos volvió a tener crecimiento del adenoma. En la primera publicación del mismo estudio, ninguno de los pacientes operados con HoLEP necesitó transfusión, frente a 8 de los 60 operados con cirugía abierta.
El ensayo de Naspro (Italia). Randomizó a 80 hombres con próstatas de más de 70 gramos. Con HoLEP la sonda se retiró antes (1,5 frente a 4,1 días), el alta fue antes (2,7 frente a 5,4 días) y hubo menos sangrado y menos transfusiones. A los dos años, los resultados al orinar eran comparables.
Los metaanálisis. Dos revisiones que juntaron todos los ensayos randomizados (siete ensayos con 735 pacientes en una, nueve con 758 en la otra) llegan a la misma conclusión: no hay diferencias en síntomas, flujo, orina residual ni calidad de vida durante el primer año, y a favor de la enucleación hay menos días de sonda (cerca de 4 días menos), menos días de hospital (cerca de 5 menos) y un riesgo de transfusión cerca de un 80 % menor.
Lo que dice la guía europea. La Asociación Europea de Urología (EAU), en su actualización de 2026, concluye que la cirugía abierta tiene resultados funcionales a largo plazo comparables al HoLEP, pero un perfil de seguridad menos favorable alrededor de la cirugía. Por eso recomienda la cirugía abierta para próstatas de más de 80 ml cuando no se dispone de enucleación endoscópica, y recomienda el HoLEP como alternativa a la RTU o a la cirugía abierta.
Lo que significa para la recuperación
Los números de la tabla se traducen en cosas muy concretas para el paciente:
Sangrado y transfusión. En la cirugía abierta se despega el adenoma con el dedo y el sangrado se controla después. Con el láser, los vasos se van sellando a medida que se avanza. En un estudio alemán multicéntrico de 902 cirugías abiertas, el 7,5 % de los pacientes necesitó transfusión y el 3,7 % tuvo que volver a pabellón por sangrado. Con HoLEP, en cambio, la transfusión es rara.
La sonda y el hospital. Con HoLEP la sonda se retira habitualmente entre las 24 y 36 horas y la hospitalización es de un día. Con cirugía abierta hay que esperar a que la vejiga cicatrice, y eso suma días de sonda y de hospitalización.
La herida. La cirugía abierta deja una cicatriz en el abdomen, con el dolor de una herida y el riesgo de que se infecte o, con los años, de una hernia. El HoLEP no tiene herida externa. Por eso con HoLEP se vuelve antes al trabajo de oficina: en pocos días, contra varias semanas.
Pacientes con anticoagulantes o problemas al corazón. Cuanto menos sangra la cirugía y menos dura la hospitalización, mejor la tolera un paciente mayor o con otras enfermedades. Muchos pacientes con anticoagulantes se pueden operar con HoLEP. La conducta con esos remedios la defino siempre junto al médico tratante.
¿Y a largo plazo? ¿Vuelve a crecer?
Como las dos cirugías retiran el adenoma completo, las dos son duraderas. En el ensayo de Kuntz ningún paciente volvió a tener crecimiento del adenoma a cinco años. A 10 años, la reoperación después del HoLEP es del 1 al 2 %. En una serie canadiense de 949 pacientes operados con HoLEP y seguidos hasta 10 años, solo el 0,7 % necesitó reoperación por tejido residual.
En la cirugía abierta las reoperaciones a largo plazo tampoco son altas, aunque no son cero. Con datos nacionales de Austria, la guía europea reporta un 6 % de reintervenciones endoscópicas a cinco años de una cirugía abierta y un 8,8 % a ocho años.
Cuando hace falta un retoque con los años, en ambas técnicas suele ser por una cicatriz que estrecha la uretra o el cuello de la vejiga, no porque el adenoma vuelva a crecer. Los riesgos del HoLEP y cómo los manejo están detallados en complicaciones y riesgos reales del HoLEP.
Vida sexual: sin diferencias importantes
En los metaanálisis, la erección al año no fue peor con la enucleación que con la cirugía abierta; en uno de ellos el puntaje de función eréctil fue incluso levemente mejor con la enucleación. La eyaculación retrógrada (el semen va hacia la vejiga en vez de salir) aparece con frecuencia después de las dos cirugías, porque las dos retiran el adenoma completo. No afecta la erección ni el placer. Lo explico en detalle en eyaculación retrógrada después del HoLEP.
Entonces, ¿cuándo sigue teniendo sentido la cirugía abierta?
La cirugía abierta es una buena operación: es eficaz, duradera y tiene más de cien años de experiencia. No la descarto, pero hoy tiene un lugar acotado. En mi práctica la reservo para situaciones como estas:
- Cuando no hay acceso a la enucleación láser. Es justamente el escenario en que la guía europea la recomienda. Es una técnica que requiere equipo y entrenamiento específicos, y no todos los centros la ofrecen.
- Cuando hay que resolver otro problema de la vejiga en la misma cirugía, por ejemplo un divertículo grande que conviene extirpar o cálculos de la vejiga muy grandes que no se pueden fragmentar por vía endoscópica.
- Cuando el paciente no puede ponerse en la posición que exige la cirugía endoscópica, por ejemplo por una enfermedad severa de las caderas.
El tamaño de la próstata, por sí solo, ya no es razón para operar abierto. Opero próstatas desde 30 g hasta más de 250 g por la uretra.
¿Y la cirugía robótica?
La prostatectomía simple robótica o laparoscópica es la misma operación que la cirugía abierta, pero hecha con pequeñas incisiones. Frente a la cirugía abierta tiene menos sangrado y menos días de hospital. Frente a la enucleación láser, un metaanálisis de seis estudios encontró mejores resultados con el láser en tiempo de cirugía, días de sonda, días de hospital, sangrado, transfusiones y complicaciones mayores. La guía europea la considera factible en próstatas de más de 80 ml, pero advierte que todavía faltan ensayos randomizados. Es una alternativa razonable cuando además hay que operar algo dentro de la vejiga.
Antes de decidir: qué preguntar
Si te propusieron cirugía abierta, estas preguntas te ayudan a conversar con tu urólogo:
- ¿Cuántos gramos mide mi próstata y cómo se midió?
- ¿Hay algún motivo, aparte del tamaño, para operar abierto (cálculos, divertículo, otra cirugía)?
- ¿Cuántos días de sonda y de hospital debo esperar?
- ¿Cuál es el riesgo de transfusión en mi caso?
- ¿Se puede hacer por vía endoscópica, y si no, por qué?
Si quieres una segunda opinión, puedo revisar tu ecografía y tus exámenes. Para saber si tu caso es quirúrgico, revisa ¿soy candidato para HoLEP? o cirugía del adenoma de próstata: cuándo operar. Si vives fuera de Santiago, también puedo orientarte a distancia: lo explico en pacientes de regiones.
Quién opera
Soy el Dr. Eduardo Reyes Sánchez, urólogo, y he realizado más de 1.100 cirugías HoLEP. Opero próstatas desde 30 g hasta más de 250 g por la uretra, sin incisiones. Soy profesor de HoLEP de Quanta System (Italia) para Latinoamérica y el Caribe, lo que significa que además de operar enseño la técnica a otros cirujanos. Más sobre mi trayectoria en Dr. Eduardo Reyes Sánchez.
Si quieres saber cuánto cuesta y qué cubre tu previsión: HoLEP con Fonasa, HoLEP con Isapre y precio HoLEP particular.
Preguntas frecuentes
¿El HoLEP es igual de efectivo que la cirugía abierta en próstatas grandes?+
Sí. En un ensayo randomizado de 120 pacientes con próstatas de más de 100 gramos, los resultados al orinar a cinco años fueron iguales con HoLEP y con cirugía abierta: mismo puntaje de síntomas, mismo flujo urinario y reoperaciones similares. Las dos cirugías retiran el mismo adenoma; la diferencia es que el HoLEP lo hace por la uretra, sin incisión.
¿Cuántos días de hospital y de sonda tiene cada cirugía?+
En los ensayos comparativos, la cirugía abierta requirió en promedio unos 4 días de sonda y más de 5 días de hospital. En mi práctica con HoLEP, la sonda se retira habitualmente entre las 24 y 36 horas y la hospitalización es de un día.
¿Cuál de las dos cirugías sangra más?+
La cirugía abierta. La guía europea estima que entre el 7 % y el 14 % de los pacientes operados con cirugía abierta necesita transfusión. Con HoLEP la transfusión es rara, porque el láser sella los vasos a medida que despega el adenoma.
Mi urólogo dice que mi próstata es demasiado grande para el láser. ¿Es así?+
El HoLEP no tiene un límite de tamaño: con más gramos la cirugía dura más, pero se hace por la misma vía. Opero próstatas desde 30 g hasta más de 250 g por la uretra. Lo que sí exige es un cirujano entrenado en enucleación y el equipo de láser adecuado.
¿Cuándo sigue siendo necesaria la cirugía abierta?+
Cuando no hay acceso a la enucleación láser, cuando hay que tratar en la misma operación otro problema de la vejiga (por ejemplo un divertículo grande o cálculos que no se pueden fragmentar por vía endoscópica) o cuando el paciente no puede ponerse en la posición que exige la cirugía endoscópica. El tamaño por sí solo ya no es una razón para operar abierto.
¿La cirugía robótica es mejor que el HoLEP?+
La prostatectomía simple robótica es la misma operación que la cirugía abierta, hecha con pequeñas incisiones. Sangra menos que la cirugía abierta, pero al compararla con la enucleación láser, los estudios favorecen al láser en días de sonda, días de hospital, sangrado y complicaciones. Es útil cuando además hay que operar algo dentro de la vejiga.
¿La próstata puede volver a crecer después de cualquiera de las dos cirugías?+
Es muy poco frecuente, porque ambas retiran el adenoma completo. En el ensayo que comparó las dos técnicas a cinco años, ningún paciente volvió a tener crecimiento del adenoma, y a 10 años la reoperación después del HoLEP es del 1 al 2 %. Lo que puede requerir un retoque con los años es una cicatriz que estrecha la uretra o el cuello de la vejiga.
¿Hay diferencias en la erección o la eyaculación?+
En los estudios, la erección no fue peor con la enucleación que con la cirugía abierta. La eyaculación retrógrada (el semen va hacia la vejiga) es frecuente después de las dos cirugías y no afecta la erección ni el placer.
Dr. Eduardo Reyes Sánchez
Urólogo dedicado casi exclusivamente a la cirugía láser de próstata, con casos todas las semanas y más de 1.100 HoLEP realizados. Profesor oficial de Quanta System para América Latina y el Caribe. Ha formado a alrededor de 50 urólogos chilenos y 10 extranjeros en la técnica. Formación en España, Bulgaria y Francia.
Referencias
- Kuntz RM, Lehrich K, Ahyai SA. Holmium laser enucleation of the prostate versus open prostatectomy for prostates greater than 100 grams: 5-year follow-up results of a randomised clinical trial. Eur Urol. 2008;53:160-166. PMID 17869409.
- Kuntz RM, Lehrich K. Transurethral holmium laser enucleation versus transvesical open enucleation for prostate adenoma greater than 100 gm: a randomized prospective trial of 120 patients. J Urol. 2002;168:1465-1469. PMID 12352419.
- Naspro R, Suardi N, Salonia A, et al. Holmium laser enucleation of the prostate versus open prostatectomy for prostates >70 g: 24-month follow-up. Eur Urol. 2006;50:563-568. PMID 16713070.
- Li M, Qiu J, Hou Q, et al. Endoscopic enucleation versus open prostatectomy for treating large benign prostatic hyperplasia: a meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One. 2015;10:e0121265. PMID 25826453.
- Lin Y, Wu X, Xu A, et al. Transurethral enucleation of the prostate versus transvesical open prostatectomy for large benign prostatic hyperplasia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. World J Urol. 2016;34:1207-1219. PMID 26699627.
- Gratzke C, Schlenker B, Seitz M, et al. Complications and early postoperative outcome after open prostatectomy in patients with benign prostatic enlargement: results of a prospective multicenter study. J Urol. 2007;177:1419-1422. PMID 17382744.
- Eredics K, Wachabauer D, Röthlin F, et al. Reoperation rates and mortality after transurethral and open prostatectomy in a long-term nationwide analysis: have we improved over a decade? Urology. 2018;118:152-157. PMID 29733869.
- Elmansy HM, Kotb A, Elhilali MM. Holmium laser enucleation of the prostate: long-term durability of clinical outcomes and complication rates during 10 years of followup. J Urol. 2011;186:1972-1976. PMID 21944127.
- European Association of Urology. EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male LUTS, update March 2026, sections 5.3.2.a, 5.3.2.c and 5.3.2.f.1.
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